【博評】安道全:查找大埔火災成因的正確方法 - 人機物法環

2025-11-30 10:34:50 最後更新日期:2025-11-30 17:41:54
安道全

香港公共醫療前線醫生
蓼兒窪,方圓八百餘里,俺就在那兒紮寨落草,不受朝廷管轄。

world24x675編按:外牆維修工程的宏福苑。(YOUTUBE擷圖)

 

大埔居屋社區宏福苑於2025年11月26日發生五級火災,波及7座大廈,截至執筆之時已累計造成128人死亡。這宗災難是本港開埠以來傷亡最嚴重的一次火災,一夜間令無數家庭支離破碎,家破人亡,不禁使人潸然淚下。

 

最近一兩天,內地和香港都有不少人討論這宗大型火災的成因,但往往只把原因集中歸咎於使用竹棚或棚網等一、兩個情況之上,激烈之處甚至一度造成互相謾罵,掀起兩地對立的狀況。有否隱蔽組織在背後借機系統性地搞文宣、帶節奏,在不少敏感度高的市民心中,早已產生了懷疑。

 

若只把造成重大傷亡的火災成因歸咎於使用了竹棚或棚網,那無異於緣木求魚,與真相失諸交臂。總括而言,政府或大型機構要查找重大錯誤和意外的原因,都須從「人機物法環」五方面着手,才能逮到真正的元兇。嚴重的失誤通常都是由多種原因 (multifactorial) 造成的,不可能只有單一的成因。不把所有真正的潛在因素都羅列出來,就無法還原事實的全部真相,難以對症下藥,堵塞漏洞,有效防止下一次災難的發生。

0409d2fe ed26 4416 a74b ada9261fad19編按:瑞士芝士理論其實就是用來解釋"完美災難"的形成機制,即多種機制的弱點同時出現,才會滙聚成完美災難。(網絡圖片)

 

著名的瑞士芝士理論 (Swiss Cheese Model),是早在1990年由英國曼徹斯特大學提出的關於意外發生的風險分析與控管的模型。這個理論的大致原理是,芝士在發酵和製造過程中會在內部產生許多小洞,若把很多片芝士堆疊在一起,由於芝士上的小孔位置不同,光線難以穿透整疊芝士片,只有在偶然的情況下,這疊芝士片上的某個小洞都處在同一位置,才能讓光線穿透。這好比在正常情況下,由於所有大機構和大型設施均設有不同的保險機制,嚴重意外極難發生,唯有在所有潛在風險都同時被貫穿的情況下,才得以引發巨災。綜合起來,這些潛在的風險不外乎就是「人機物法環」五種因素。

 

針對這次災難,「人機物法還」所涉及的可能成因有不少,羅列如下以作參考:

v2 9aee53c88e757ee4e0796fc47c665418 r編按:無論中外,工程界工人/地盤工人的似乎多有吸煙習慣,如何規範他們在適合的地方吸煙,一直都是管理上的問題……(網絡圖片)

 

人 (Man): 非法圍標、貪污受賄、工作時抽煙、操作違反消防安全守則等。

 

我一名朋友是老實人,曾擔任某業主立案法團主席,對於物業維修工程中存在的灰色地帶一清二楚,因為不想被牽連而主動辭去主席一職。其後,他見證了業主立案法團主席因受賄而被廉政公署拘捕。

 

他在這宗火災後直指事件極可能涉及貪污,並謂本港大部分大廈的維修工程都可能涉及貪污問題。他進一步指出,維修工程中的回佣比例可高達百分之十至二十。以三億元的工程維修費為例,或涉及三千萬至六千萬的回佣金額,而回佣方式未必是現金,也可以透過貴重物品等進行。

 

 59145657155947 n編按:消防系統至少是預防火警、減緩火勢和爭取逃生機會的重要系統,不過就算平日勤加檢查,若為方更工程時關上系統,其實就相當於最容易出事故時關預警系統一樣。(網絡圖片)

機 (Machine):大廈缺乏火警警報系統、消防處缺少上百米的雲梯、消防車水炮射程不足、缺乏有效的高空滅火手段等,均可能是造成重大傷亡的潛在因素。

 

物 (Material):建築商使用易燃的發泡膠把大廈所有窗戶都包裹起來,是造成失火後火勢快速蔓延的最直接原因。另外,竹棚、棚網的阻燃性是否合乎法例和行業標準,尚待確認。

 

法 (Method): 涉及建築商有否使用不合標準的維修方式,各有關政府部門平常審核和巡查是否到位等。

 

環 (Enviorment):擠擁的高樓大廈助長火勢擴散,增加消防員滅火難度等。

946388dc f92a 4b55 920e da1f0b9131a7 1編按:將一切火災原因都推到某一點上,是相當奇怪且欠邏輯思考能力的做法。事實上,基於工作習慣問題,一個地盤也有很多東西可以引燃大火,例如穩聚在地盤/工作枱底部無人清理的各種建材垃圾……(網絡圖片)

 

如果當局要認真徹查肇事原因,就必須從這五方面入手,還死者一個公道,避免歷史重演。此外,把真相公告與天下,亦有助平息各方爭端,杜絕以訛傳訛、古惑人心的謠言傳播。

發佈於 博評
By 2025-11-30

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